从业人员安全教育培训完全流于形式熔铸作业4死6伤事故调查报告发布！

  原标题：从业人员安全教育培训完全流于形式，熔铸作业4死6伤事故调查报告发布！

  2020年9月6日2时22分许，白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司熔铸车间发生一起冷却水闪蒸事故，造成4人死亡（其中3人当场死亡、1人经抢救无效死亡），6人受伤。

  事故发生后，应急管理部、省市领导格外的重视，立即做出批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教训，全面抓好安全生产大排查、大整治工作，确保安全稳定。

  2020年9月6日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规，白银市人民政府成立了由市应急管理局牵头,市总工会、市公安局、市工信局、市人社局及白银区人民政府组成的甘肃宏达铝型材有限公司“9·06”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委有关人员、聘请相关专家参与事故调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察，调查询问，查阅有关联的资料和记录，综合分析事故抢险救援过程和专家组对事故原因的技术分析报告等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：

  2009年6月19日，白银市发展和改革委员会下发《关于甘肃宏达铝型材有限公司年产5万吨铝型材生产线项目登记备案的通知》（市发改工业备〔2009〕27号），对5万吨铝型材生产线日，白银市住房和城乡建设局下发《关于甘肃宏达铝型材有限公司年产5万吨铝型材建设项目初步设计的批复》（白建发〔2013〕538号），对该项目土建工程初步设计进行了批复；2010年3月16日，原甘肃省环保局对《甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目环境影响评价报告》进行了批复，2013年6月30日，原白银市安全生产监督管理局对《甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年型材生产线项目安全设施设计专篇》进行审核检查并备案，2015年12月20日，甘肃宏达铝型材有限公司组织专家对《甘肃宏达铝型材有限公司5万吨/年铝型材建设项目安全验收评价报告》进行审核检查并形成了审查意见。

  甘肃宏达铝型材有限公司是集铝合金技术开发、设计、生产、销售为一体的股份制企业，目前在职员工1107人。公司下设财务部、企管部、销售部、生产部、设备部、质保部、技术部、统计部8个部门，设挤压、模具、氧化、喷涂、隔热、光伏、熔铸、铝单板8个生产车间。

  该公司熔铸车间位于厂区东北部，车间长121米，宽47米，北侧由北向南依次设置1号、2号、3号、4号熔炼炉，间距为3.5米，规格25吨；1号与2号熔炼炉配套2号冷却井，3号与4号熔炼炉配套3号冷却井，1号冷却井停用，1号井与2号井中心距为8米，2号井与3号井中心距为14米；车间中部为锯棒机，南侧为均质炉、办公间及化验室。

  熔炼炉为固定式矩形熔炼炉，容量25吨，数量共4台，生产厂商为佛山市南海区垠泓环保设备工程有限公司。

  铝合金圆铸锭铸造平台，型号为2980*2060*25，数量共3台，生产厂商为佛山市南海区垠泓环保设备工程有限公司。盘面规格分别为：Φ381mm、Φ320mm、Φ228mm、Φ178mm、Φ150mm、Φ130mm、Φ120mm、Φ110mm、Φ90mm。

  生产工艺流程：加料→升温→搅拌→测温扒渣→精炼→二次精炼→静置→浇铸→结晶→吊棒→锯切→均质。

  熔铸车间执行两班制，每班8人，白班7时30分至18时30分；夜班18时30分至次日7时30分，逢周一进行调班。工种有：熔炼工（负责炉前加料）、铸造工（负责铸造）、锯切工（负责锯切）、均质工（负责均质）和炒灰工（负责炒灰）。

  2020年9月5日18时30分，熔铸甲班班长李治明组织本班其他7名人员和白班交接后进行夜班作业，主管副厂长兼车间主管雷兵休假在外，雷兵休假离开前安排班长李治明负责当班全部工作。当班按岗位分工由熔炼工宋荣平、李积全负责加料，铸造工朱自盘、吴永东负责浇铸，沙银军负责锯切兼铸造，李政军负责均质和天车吊运，炒灰工胡桂彬负责炒灰（提前离岗），班长李治明全面负责当班生产组织管理工作，同时兼做叉车工。

  当班生产计划：先进行1号熔炼炉浇铸收尾工作，然后2号、3号熔炼炉进行浇铸作业，使用3号熔炼炉及3号铸造机浇铸12根规格为Φ381mmx6000mm的铝合金棒，各设备运转情况正常。

  2020年9月6日0时40分，3号熔炼炉及3号铝合金铸造机开始浇铸，至2时19分浇铸正常。1时30分班长李治明查看3号铸造机，当时卷扬速度为50mm/min；2时15分李治明向朱自盘和沙银军询问浇铸情况，一切正常；2时19分，浇铸作业进入到收尾阶段，2时19分14-38秒视频显示浇铸井井口有白色雾气出现，朱自盘凭工作经验判断浇铸铝液温度过高，朱自盘对浇铸卷扬速度做调整；2时20分，朱自盘到炉前取了3块铝饼，放入溜槽内对铝液进行降温操作；2时21分，朱自盘将溜槽内的铝饼进行了调整；2时22分20秒，朱自盘、沙银军发现浇铸盘及浇铸井发生异常，朱自盘立即走向浇铸卷扬控制台，2时22分31秒，3号浇铸井发生事故。

  事故发生时其他人员位置及工作情况：班长李治明与吴永东在2号熔炼炉前加铝钛硼丝，距离事故发生点约15米；李积全在3号熔炼炉炉前查看炉体，距离事故发生点约10米；宋荣平在车间厂房东侧休息，距离事故发生点约28米；李政军在均质炉做相关操作，距离事故发生点约37米；胡桂彬提前离岗，不在事故现场。

  2020年9月6日2时22分许事故发生后，该公司按规定启动应急救援预案，组织现场人员和各应急小组全力开展事故救援工作，并向有关部门在规定时限内进行了报告；2时51分时许，白银区应急管理局接到该公司报告，2时53分白银市消防救援支队119指挥中心接报事故救援电话。

  接到事故报告后，市区两级消防救援队伍立即赶赴现场开展排查搜救，市区应急管理局主要负责人、分管负责人立即组织相关工作人员赶赴现场开展救援工作，并向市区两级党委政府报告相关情况；2时57分左右，市区两级党委政府主要领导、分管领导带领有关人员到达现场启动事故应急响应，成立现场指挥部，指导协调多方应急力量积极救援。经现场确认1人死亡，2人失踪，7人受伤（受伤人员被分别送往白银市第一人民医院和甘肃省中西医结合医院白银分院救治，其中1人因抢救无效于6日19时52分死亡，其余6名伤员经治疗后全部康复出院）。搜救队伍深入核心区，采用无人机巡航定位、生命探测仪探测等方式，对2名失踪人员开展“地毯式、全覆盖”持续搜救。6时，白银市委副书记、市长张旭晨主持召开现场应急处置工作会议，成立事故应急处置领导小组,下设6个小组统筹安排伤员救治、人员搜救、隐患排查、善后处置、事故调查等工作。9时，白银市委书记苏君主持召开“9·06”事故应急处置工作会议，进一步安排部署事故救援处置、伤员救治及安全生产工作。9时许，甘肃省应急厅主要领导到达现场指导协调应急救援和善后处置工作，并传达应急管理部党委书记黄明和省委书记林铎、省长唐仁健、副省长李沛兴的相关批示要求。

  事故发生后，该企业积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关法律法规，落实了国家相关赔偿和抚恤政策。同时，善后处理组指导该企业和纺织路街道、武川乡对周边单位和群众受损情况逐一排摸，并根据受损情况做了相应赔偿，善后事宜得到妥善处理。

  在事故发生后，企业能够按照预案组织救援；接到事故报告后，白银市区两级党委政府及时启动应急响应，及时开展应急救援行动，现场处置措施得当、信息发布及时、善后工作有序、伤员救治及时，无衍生、次生事故发生，未造成环境污染。

  甘肃宏达铝型材熔铸车间负责作业的铸造工发现铸造过程中出现不正常的情况后，在采取加铝饼、调速等降温方法效果不明显时，违规未及时采取终止铸造作业措施，导致铝合金棒拉漏，大量铝液进入冷却竖井，高温铝液瞬间将竖井中的冷却水汽化并发生剧烈的铝粉氧化反应，产生的混合气体体积急剧膨胀，加之冷却竖井空间相对密闭，聚集的能量瞬间释放形成冲击波，导致事故发生。

  1、从业人员安全教育培训流于形式。安全培训制度未落实，培训计划时间、内容不符合安全生产法律和法规的规定要求；三项岗位人员持证不足，公司CEO、厂长及部分管理人员未按高危行业的要求取得金属冶炼行业的安全合格证，特殊工种持证率低；三级安全教育培训未严格执行主要负责人和安全管理人员安全管理再教育规定，培训记录只有公司层面的试卷记录，且存在代答现象，车间、班组层面仅在公司教育统计表上显示为“口述”教育；新员工入职未开展事故应急预案和自救互救知识培训，未开展岗位操作规程教育培训。

  2、违反规定组织施工。该公司违反《中华人民共和国劳动法》第三十六条：国家实行劳动者每日上班时间不超过八小时、平均每周上班时间不超过44小时的工时制度之规定，熔铸车间劳动组织采用12小时两班连续工作制度；熔铸车间主管请假外出前安排班长负责当班全部工作，公司未明确主管离岗后接替其岗位的管理人员，致使2020年8月20日至事故发生期间，熔铸车间监督管理缺失。

  3、现场管理混乱。该公司管理层实行长白班工作制，导致夜班作业时生产调度不通畅、监督管理不到位；当班班长履职不到位，对工人不佩（穿）戴安全帽、防护服及离岗、睡岗现象未能及时纠正；对生产的全部过程中出现的异常状况未能果断采取比较有效措施。

  4、技术管理疏漏缺失。公司总工程师只负责工业型材技术管理，实际并未对全公司的生产的基本工艺技术负责；公司技术部只负责产品设计，未参与生产的基本工艺技术及设备正常运行管理；公司制定的《熔铸工安全操作规程》缺少审核把关，该《规程》只强调了安全需要注意的几点，缺少具体操作程序和步骤、岗位主要危险有害因素等。

  5、安全风险管控与隐患排查治理制度未落实。公司安全风险辨识中，虽然辨识出了熔铸车间的安全生产风险等级（橙色），但未制定与风险等级相对应的具体管理措施；隐患排查治理工作未实现闭环管理，各车间夜班隐患排查治理工作几乎未开展，个别隐患只提出问题，未完成整改落实。

  6、公司管理机构设置不合理，部门职责不清。未按高危行业有关要求设置专门的安全管理机构（应该为安监部），公司实际设置的安委会仅由总经理、厂长和安委会副主任3人组成，副主任1人承担安委会全部日常工作，无下设专职机构；公司企管部承担部分安检职责，并与安委会之间职责划分不清，过多承担公司业务，弱化了安全监管职能；未按公司实际从业人员总量（1107人）千分之三比例配备专职安全管理人员，实际只配备1名安全管理人员和3名兼职考核员，安全管理人员数量不足。

  7、监管部门安全检查工作安排不扎实、不细致；检查组人员专业方面技术力量不足，对铝型材深井铸造工艺不熟悉，未能及时有效地发现熔铸车间铸造过程中的安全风险隐患和存在的问题。

  经调查认定，白银市白银区甘肃宏达铝型材有限公司“9·06”事故是一起较大生产安全责任事故。

  1、朱自盘，熔铸车间熔铸工。在铸造过程中违规操作，对安全风险隐患处置不当，导致事故发生，对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条（1）之规定，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

  2、沙银军，熔铸车间熔铸工。在铸造过程中违规操作，对安全风险隐患处置不当，导致事故发生，对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

  3、李治明，当班班长兼叉车工（无证）。未按规定对当班人员进行教育管理，对铸造工违规操作未能及时制止，对浇铸盘铝液泄漏情况没有及时有效地发现并果断采取正确的、综合的处理解决措施，对事故的发生负直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，建议移交司法机关追究其刑事责任。

  4、徐东民，厂长，公司安委会副主任，负责全厂的生产和安全管理工作。未依法履行企业安全生产主体责任，疏于管理，未按规定设置安全管理机构及足额配备专职安全生产管理人员，未按规定对员工开展安全教育培训，对生产现场长期存在的问题隐患失察，在熔铸车间主管休假期间未安排人员替代其岗位，致使熔铸车间管理缺失，对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条（2）、第九十二条（3）（二）款之规定，建议撤销其厂长职务、安委会副主任职务，并处上一年年收入百分之四十的罚款，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》四十条（4）之规定，自受处分之日起5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

  5、乔晶云，党员，企业法人代表、安委会主任。对企业实际存在的风险和隐患失察，未能进行相对有效管控，对企业的安全投入不足，对安委会工作运转疏于管理，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条（5）规定，建议给予党内严重警告处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（二）款之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

  6、沈文政，公司党支部书记，企管部主管。未有效开展熔铸车间安全风险管控和隐患排查治理工作，未按规定对员工开展安全教育培训，违反公司《夜班审核员审核要求》安排审核员工作班次，致使熔铸车间夜班安全监督管理长期缺失，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十二条（二）款之规定，建议撤销其企管部主管职务，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

  7、雷兵，副厂长兼熔铸车间主管，事故发生时休假在外。对车间安全风险管控和隐患排查治理工作未有效开展，组织车间各岗位操作规程培训不扎实，车间现场管理混乱，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其副厂长及熔铸车间主管职务；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条（6）规定，建议处以9000元罚款。

  8、刘建伟，党员，公司安委会副主任，事故发生时出差在外。对熔铸车间安全风险隐患排查治理监督落实情况疏于管理，对车间长期存在的现场管理混乱现象未及时安排整改，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其安委会副主任职务；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以9000元罚款。

  9、陶志运，企管部考核组组长。未认真执行公司《夜班审核员审核要求》规定，致使熔铸车间夜班安全检查岗位长期缺失，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议调离安全工作岗位；依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以5000元罚款。

  10、甘肃宏达铝型材有限公司未落实企业安全主体责任，未对企业存在的风险进行相对有效管控，对生产现场长期存在的安全风险隐患失察，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（7）（二）款之规定，建议给予甘肃宏达铝型材有限公司98万元行政处罚，并依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条（8）（一）款之规定，建议将甘肃宏达铝型材有限公司纳入联合惩戒对象管理。

  11、陈向斌，党员，白银区纺织路街道应急管理所所长。履行安全监管责任不力，对该企业组织检查工作时未深入车间和具体生产现场，不能及时有效地发现企业存在的安全风险隐患，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条（9）（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。

  12、王胜铭，党员，白银区纺织路街道副主任，分管安全生产工作。履行安全监管责任不力，安全生产工作安排部署不具体、不全面，不能及时有效地发现企业存在的安全风险隐患，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。

  13、赵文，党员，白银区应急管理局副局长。未按上级部门要求的检查内容对该企业深入全方面检查，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。

  14、张吉红，党员，白银区工信局副局长。未严格按“三管三必须”要求指导督促该企业加强安全管理，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。

  15、张志生，党员，白银区纺织路街道党工委书记（原街道办主任）。安全生产工作安排部署不具体、不全面，履行安全监管责任不力，对事故发生负有重要领导责任，建议依据《中国纪律处分条例》第一百二十一条之规定，给予党内警告处分。

  16、冯树川，党员，白银区委常委、区人民政府党组副书记、副区长。履行安全监管责任不力，指导下级单位工作不细致、不扎实，建议由白银市人民政府对其进行工作约谈。

  17、白银区应急局、白银区工信局、白银区纺织路街道办向白银区人民政府做出深刻检查，白银区人民政府对白银区应急局、白银区工信局、白银区纺织路街道办主要负责人进行工作约谈。

  对属地政府及监管部门相关责任人员的处理，根据干部管理权限做处理；对甘肃宏达铝型材有限公司及相关责任人员的处理，由白银区政府组织协调有关职能部门、单位负责落实。

  （1）《中华人民共和国刑法》第一百三十四条【重大责任事故罪;强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而出现重大伤亡事故或者造成其他难以处理的后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而出现重大伤亡事故或者造成其他难以处理的后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

  （2）《中华人民共和国安全生产法》第九十三条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任。

  （3）《生产安全事故报告和调查处理条例》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款：

  （4）《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。为发生意外事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照

  （5）《中国纪律处分条例》第一百二十一条工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。

  贯彻创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念不力，对职责范围内的问题失察失责，造成较大损失或者重大损失的，从重或者加重处分。

  （6）《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：

  （五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；

  （7）《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款：

  （四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节很严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。

  （8）《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：

  （一）发生较大及以上生产安全责任事故，或1年内累计发生3起及以上造成人员死亡的一般生产安全责任事故的；

  （三）发现重大生产安全事故隐患，或职业病危害严重超标，不及时整改，仍组织从业人员冒险作业的；

  （七）矿山、危险化学品、金属冶炼等高危行业建设项目安全设施未经验收合格即投入生产和使用的；

  （九）发生意外事故后，故意破坏事故现场，伪造有关证据资料，妨碍、对抗事故调查，或主要负责人逃逸的；

  （十）安全生产和职业健康技术服务机构出具虚假报告或证明，违规转让或出借资质的。

  （9）《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条有下列行为之一，造成不好后果或者影响的，予以警告、记过或者记大过；情节较重的，予以

  （一）滥用职权，危害国家利益、社会公共利益或者侵害公民、法人、其他组织合法权益的；

  （五）泄露国家秘密、工作秘密，或者泄露因履行职责掌握的商业机密、个人隐私的。

  （一）加强企业安全生产主体责任落实。甘肃宏达铝型材有限公司要认真吸取事故教训，加强安全生产管理，按规定设置安全管理机构、配备专职安全管理人员，逐步加强班组建设，规范现场操作人员的操作行为，督促现场操作人员严格落实岗位安全生产责任制，切实提高操作规程的执行力，杜绝违规作业等“三违”行为。

  （二）加强风险管控与隐患排查。对该企业熔铸车间采取关停措施，其它车间要全面梳理、辨识风险点，按照风险等级制定管控措施，抓好落实；对各生产系统、各生产环节存在的隐患全面排查治理，彻底整改存在的问题漏洞，按“五落实”要求完成整改。

  （三）加强培训教育。严格落实公司“三级”培训制度，紧盯一线操作人员，突出操作技能与应急处置能力培训，重点抓好作业规程和安全技术措施的学习培训，进一步提升职工对安全风险的辨识能力和实际操作处置水平，强化职工自保互保意识。

  （四）强化技术管理。要针对本次事故在技术管理中存在的漏洞，明确技术部与技术负责人职责，加强对技术文件的审核把关；逐步加强设备与工艺管理，格外的重视设备与工艺的更新，推广新技术、新工艺，做到应有尽有，提升公司本质安全水平。

  （五）做好警示教育，加强安全监管。白银区政府要认真汲取事故教训，举一反三，以此次事故为典型制作警示教育片，分行业、分片区组织并且开展警示教育，做到一厂出事故，多厂受教育；按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，督促指导甘肃宏达铝型材有限公司抓好整改措施落实；围绕安全生产专项整治三年行动和大排查大督查大整治集中行动工作目标任务，督促各部门、乡镇街道把安全生产监督管理体系延伸到各个角落，把网格化监管再升级、再细化，对小问题即查即改、大问题及时上报，确保排查出的隐患问题得到妥善处理，做到责任到位、管理到位、投入到位、培训到位，杜绝类似事故再次发生。